双向转诊制度运行过程中的问题及对策分析

双向转诊制度作为缓解“看病难、看病贵”的手段之一,它的有效推行与实施有利于医疗卫生资源合理化配置。通过双向转诊,将社区 医院 的基本医疗服务和三级医院的综合医疗服务有机地集合起来,能充分发挥社区卫生服务机构和综合医院各自的功能,合理配置和有效利用卫生资源。本文主要采用 文献 研究的方法,首先提出推行双向转诊制度对合理利用卫生资源的重大现实意义;然后针对双向转诊制度的运行现状、出现的问题进行分析,从而找出原因;再根据当前的实际情况提出对策,以期对我国双向转诊的实施、合理利用卫生资源起到一定的指导作用,为促进我国卫生事业健康、持续的 发展 做出应有的贡献。1引言　　
　　“看病难、看病贵”是社会关注的焦点。国家把“逐步解决群众看病难、看病贵”作为解决广大人民群众生活问题的大事之一。2006年,卫生部在全国推广“双向转诊制度”,以此来建立和完善多层次医疗服务网络,合理利用有限的医疗卫生资源,最大限度地满足居民基本卫生服务需求。
　　“双向转诊”是指根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院之间的转院诊治过程。[1]下级医院对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、 治疗 有困难的患者转至上级医院就诊;反之,上级医院对病情得到控制,情况相对稳定的患者转至下级医院继续治疗、康复。1993年世界医学 教育 高峰会议提出“高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院的双向转诊制度的基础上,社区医院用较少资源解决大多数患者的健康问题后,三级医院利用高、精、尖优势来治疗由社区转诊来的少数疑难危重患者。”1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险,建立双向转诊制度”。[2]如何方便和满足广大社区居民群众的卫生需求,引导患者在医疗服务中进行有序、合理流动,在上级医院与社区卫生服务机构之间建立行之有效的双向转诊制度已迫在眉睫。
　　
　　2推行双向转诊制度的重大现实意义
　　
　　2.1卫生软资源重新配置的需要
　　我国的卫生资源分为硬资源和软资源,卫生硬资源是指卫生人力、物力、财力等有形资源;而卫生软资源指卫生信息、卫生政策法规、卫生管理等无形资源。我国之所以被列为世界卫生公共资源分配最不公平、分布最不平衡的国家之一,就是因为我们国家长期以来的卫生资源分配重城市、轻 农村 ;重医疗、轻防保。卫生资源硬件的配置现状已较难改变,而卫生软资源重新配置却大有文章可做。实行双向转诊,正是一种形式的卫生软资源重新配置的有益尝试。因病情需要转医院住院治疗的,向上转;在医院治疗后需要后续康复治疗的,向下转,这对于充分利用医疗机构的卫生资源无疑是极为有利的。
　　2.2发挥社区卫生服务机构功能的需要
　　社区卫生服务机构生存与发展的动力,主要来源于本身的业务收入和政府的财政支持。政府的财政支持虽然近年有所改善,但要生存与发展主要还得依靠自身的力量,这是不争的事实。但由于患者“偏爱”大医院,使社区卫生服务机构功能得不到充分发挥,以致有可能形成门诊业务量小、业务收入少、职工待遇差、工作热情降、医疗业务水平低的新一轮逆循环,这对社区卫生服务的发展、提高、完善极为不利。实行双向转诊,可以提升社区卫生服务机构的知名度,把向上转的把关权交给社区卫生服务机构,提高医务人员的工作积极性与工作压力,促进工作的责任性与自信性,带动社区卫生服务机构的门诊人气,充分发挥其功能,从而推进各方面工作。
　　2.3方便弱势群体的需要
　　由于弱势群体的特殊困难,就近就廉就医是他们的心愿。实施双向转诊对他们具有更重要的实际意义。需要向上转的,社区医生予以帮助,住院治疗后及时下转,让社区医生提供后续康复治疗,这样可在业务上使上下级医疗机构形成一体,社区医生可以借此与上级医院在业务上沟通联系,形成业务指导帮扶的长期性;弱势群体也可以因此而省心、省力、省钱。
　　
　　3双向转诊制度的运行现状
　　
　　3.1就诊分布不平衡
　　我国卫生资源总量的80%左右配置在城市,且集中在大城市的大医院中,先进的医疗仪器设备和技术,高级卫生技术人员都集中在 经济 发达地区,尤其是城市大医院中,相比之下,基层和社区卫生资源相对匮乏,且质量不高。卫生资源分配的“倒三角型”状态与居民的卫生服务需求“正三角型”的局面是不相适应的。表现在二、三级医院人满为患,专家接诊的多是常见病、多发病;而社区医疗服务机构却是“危重疑难看不了,有能力治疗的常见病、多发病门诊数量又太少”。[3]
　　3.2医疗资源的不合理配置
　　二、三级医院医疗资源过度集中配置,而社区医疗服务机构设备陈旧落后。二、三级医院由于人员素质、设备技术、环境档次均较高而容易吸引患者,使医院运行状态良好,始终保持高收入、高产出趋势;而社区医疗服务机构却因经济基础薄弱,政府投入不足而处于负债经营,基础设施和设备不能按需更新,从而使其不能成为病人就诊的首诊医疗机构。
　　
　　4双向转诊制度运行过程中存在的问题及原因
　　
　　4.1 问题分析
　　4.1.1病人转上容易转下难
　　无论从整体还是从各等级医院来看,转上病人的人次数在转诊病人中所占的比例均偏大,且转上病人绝大多数来自下级医院,而从平级和上级医院转来的病人少,转出病人则多流向了比原住医院等级高的医院,而向平级和下级医院转诊的病人少。[4]有调查显示,社区卫生服务机构向上转诊的比例达到60 %以上,但向下转诊比例较低。[5]
　　4.1.2缺乏统一的转诊标准和规范的转诊程序
　　目前社区卫生服务机构发展参差不齐,关于双向转诊的诊疗程序和标准没有统一的规定。首先,这使得患者向上转诊后,在社区内进行的检查、治疗等处理只能作 参考 作用,仍需重复在社区卫生服务机构做过的治疗和检查,造成医疗资源的浪费,也加重了患者的负担。其次,仅仅以医疗水平来确定转诊标准,具有技术和设备优势的上级医院很难向下转诊患者。
　　4.1.3社区卫生服务机构的工作人员素质参差不齐
　　作为社区卫生服务工作人员,工作内容和传统的医生,特别是与专科医生有很大的差别,除了为所服务对象提供一系列安全、有效和廉价的医疗保健措施,还需要为患者提供多方面的医疗信息,及包括感情上的沟通和心理咨询等的服务。而我国的全科医学发展处于起步阶段,远远落后于发达国家,全科医生在职和转岗培训工作的开展还有一定的困难,真正在职的全科医生少之又少,因而目前我国社区卫生服务人员的整体素质偏低,尚不能满足社区卫生服务的需求,阻碍了社区卫生服务的发展。
　　4.2原因分析
　　4.2.1首要原因——市场经济体制下的经济利益驱动
　　在市场经济体制下,医院追求经济效益最大化是阻碍双向转诊的首要原因。从客观上看,双向转诊的实行是医疗机构之间经济利益的流动,“到手的”效益怎能拱手“让人”,这是现实的心理状态。社区卫生服务机构与上级医疗机构在经济上是两个相互独立的利益体,存在利益上的竞争关系。现实中,这些医疗机构都是按市场化游戏规则进行运作,其自身的发展壮大,医护人员的工资待遇等,都直接与医院效益挂钩。因此,出现社区卫生服务机构不顾医疗技术水平的客观条件而强留病人,上级医院常以病情需要还须住院为理由“热情留住”病人,双向转诊因此而难以运行也就见怪不怪了。　4.2.2双向转诊制度缺乏可操作的规范
　　双向转诊中的向上转比较容易,医生建议、病人同意即可。而往下转的情况就比较复杂,病人各异,病情不同,何时下转的标准难掌握,社区卫生服务机构医务人员对下转病人该如何进行康复 治疗 的业务不熟悉。下转以后的后续管理与康复治疗没有硬性的要求,双向转诊中上下医疗机构该负什么责任、承担什么义务不明确,这种制度规范的缺失使双向转诊流于纸面、流于形式。4.2.3公众知晓度低
　　双向转诊的公众知晓度低,是目前双向转诊 网络 运行不畅的一个重要原因。不仅多数患者不了解双向转诊,许多三级 医院 、社区医院的医生,甚至是各级医院领导也未完全掌握双向转诊的程序和方法。多数患者对自身的疾病与医疗服务信息一无所知,住进医院后只能听从医嘱。客观上看,多数疾病、特别是手术病人、慢性病人住院治疗好转后,是完全可以转到社区卫生服务机构继续康复治疗的,但由于病人不了解不掌握正确的治疗信息,无法提出自己的意见,使双向转诊的落实发生困难。
　　
　　5推动双向转诊制度运行的对策
　　
　　5.1关键点——树立社会效益第一的观念
　　医疗机构是社会文明的窗口,必须打破医疗机构对病人的独占心理,打破医院之间争饭吃的不良竞争局面。医疗工作最重要的效益是保障病人的利益。双向转诊应坚持“以病人为中心”,同时兼顾转诊各方的利益,当前,“看病难、看病贵”的呼声不绝于耳,降低医疗费用的办法也想了很多,但效果不理想,而切实有效地实施双向转诊是降低医疗费用、解决“看病难、看病贵”的一个有效办法。
　　5.2优化资源配置,加强规范管理
　　各级政府要做好规划工作,调整好区域医疗卫生服务网络布局,对不同的医疗机构进行功能定位,组成适宜的卫生服务系统。有关部门应针对实施中出现的问题及时制定符合本地区实际情况、完善统一的双向转诊体系,具体规定向上转诊和向下转诊的标准、程序,并制定有效的监督机制,规定转诊中各项规章制度。
　　5.3加强医院间及医患间的信息沟通
　　双向转诊的知晓度低,是目前双向转诊机制运行不畅的主要原因,不仅多数患者不了解双向转诊,许多专科医生,甚至一部分社区医生也未完全掌握双向转诊的程序和方法。因此,我们必须加大对双向转诊的宣传 教育 ,针对不同人群,采取多种方式,改善对双向转诊的认知。规范的双向转诊不会对医院造成 经济 损失,相反会给转诊双方带来双赢的效果。医疗服务信息是双向转诊运行的必要条件,转诊信息的沟通,可在一定程度上使医患双方避免不合理性的转诊。同时,制定相关政策,引导专科医生进入社区,熟悉社区医生的具体工作和双向转诊的程序,以便更好地开展双向转诊工作。
　　
　　6结论
　　
　　卫生经济学理论认为,卫生资源总是有限的。随着人们对卫生服务的需求日益增长,要满足其日趋增长的需求,要求我们合理配置卫生资源。建立多层次医疗服务网络,减少患者重复检查和治疗,提高诊疗速度,改善医疗服务质量,降低医疗费用,更好地满足患者的医疗服务需求,形成层次分明、职责明确、功能定位清楚、各负其责、各履其职、有机联系、相互配合的综合医疗卫生服务体系。因此,即使实现双向转诊困难重重,在我国推行双向转诊制度也势在必行。全面推行双向转诊制度对合理利用卫生资源具有重大现实意义。